摘 要 本文分析了三台县镇乡卫生院分级诊疗工作的现状，针对存在的问题，提出了做好基层首诊得先解决“来、留、去”，提升服务能力需学会“整、改、借”，改革薪酬制度调动积极性三点建议。

关键字 分级诊疗 相关研究 基层首诊 服务能力 薪酬制度

根据县卫计委工作安排，三台县第二人民医院组成调研组，于2016年10月至11月，对全县部分镇乡卫生院分级诊疗相关研究进行了专题调研。现将调研情况报告如下：

一、调研目的

全面了解我县基层医疗机构工作人员对分级诊疗政策的了解程度、在运行过程中存在的问题、基层医疗机构如何做好基层首诊等等，为加快推进分级诊疗制度提供相应依据，研究制定相应政策，确保基层首诊，双向转诊、急慢分治，上下联动的就医格局早日实现。

二、调研方法

（一）调查对象

以2016年到各单位调研时正在上班的职工为调查对象。

（二）调查方法

在县卫计局的组织领导下，在东、南、西、北四个医疗分中心和各辖区内部分中心卫生院、兼顾型、防保型卫生院配合下，我们采取了访谈调查法、问卷调查法和文献调查法进行了认真调查，分类汇总，详细分析，并据此提出建议。

三、调研结果

（一）被调查人身份

（二）被调查人职称

（三）认为做好基层首诊最重要的因素

（四）认为双向转诊可行、应采取哪种转诊途径以及双向转诊的现实意义

类型 结果	回答结果
双向转诊有无现实意义	有	408
	无	64
双向转诊可行性	可行	356
	不可行	116
应该采取哪种途径	自由转诊	242
	定点转诊	230

（五）对基层医疗机构的薪酬制度和双向转诊模式评价

四、原因分析

（一）数据可信度

从调查结果图一、图二可以看出，发放问卷调查表472人，收回472人，被调查人员复盖面广，包括班子成员、医生、护士及其他人员，人员所占比例合理，数据来源真实，可信度高。

（二）影响基层首诊最重要因素

从图三显示，基层医疗机构的诊疗技术是影响基层首诊的主要因素，其次是宣传，大家认为宣传的内容不仅仅是政策，而且还要进行健康教育和沟通感情，通过多方面的宣传和工作，提高居民对基层医疗机构的认知度和认可度，从而改变原有的就医观念和就医习惯，让他们主动到基层医疗机构就诊。最后就是要更新设备，提高疾病诊断的准确性。

（三）薪酬制度和转诊模式进一步制约了分级诊疗

从图五可以看出，通过调研，50%的职工对目前执行的薪酬制度不满意，导致工作积极性不高。在双向转诊模式方面，上下联动的就医格局还没有很好实现，乡镇转二级、二级转三级的目标差距很大，特别是乡镇转二级基本上没有执行。同时只形成了上转，下转仍不畅通。

五、几点建议

（一）做好基层首诊 解决“来、留、去”

1.来，即患者自愿来基层医疗机构就诊。

1.1加强宣传 除宣传分级诊疗相关政策外，还应对基层医疗机构所开展的业务进行适当的营销，以减少患者舍近求远、盲目就医的现象。

1.2签约服务 开展以团队服务为主的家庭医生签约服务，在医生和居民间建立相对稳定的契约关系，做到每个居民不仅知道如何防病，而且还知道生病了该怎么办、该去哪、该找谁、怎么找。

1.3 改变服务模式 以慢性病、常见病、多发病为突破口，主动上门服务，变“坐、等、守”为“走（走出医院，进村入户）、送（上门送医送药）、防（让居民了解自身健康状况，不断增强健康意识，自觉养成健康行为）”。

通过多方面的宣传和工作，可以提高居民对基层医疗机构和分级诊疗的认知度和认可度，从而逐渐改变其原有的就医观念和习惯。

2.留，让医护人员和患者愿意留。留，主要体现在两方面，一是留住医护人员，二是留住患者。其中，前者是关键，后者是难点。

2.1留住医护人员 尽力做到使每位医护人员既有待遇，又有职业发展前景，让他们生活体面、干有尊严。 在待遇方面，应有所创新、有所突破，真正实现老百姓满意、医务人员积极性得到充分调动。在留住人才、培养人才方面，应采取“送出去为主、请进来为辅、自学提高”相结合的方式，不断强化医护人员技能培训。并邀请市级医院、县人民医院的专家到院查房、带教、讲课，提高专业技术水平。

2.2留住患者 既要有能力治疗患者的疾病，又得获得患者的满意评价。

2.2.1夯实临床支撑科室 根据卫生院情况，应及时更新设备和投入必要设备，如数字化X线摄影系统(DR)、五分类血球分析仪、彩超等，增强疾病诊断的准确性，减少患者因检查来回奔波于上级与基层医院的痛苦。

2.2.2 开展各种医疗活动 为确保医疗质量与医疗安全，不断提高业务技术水平，应定期开展急诊急救、心肺复苏等应急演练，并严格执行各种核心制定。

3.去，让转诊患者有好去处。去，即基层医疗机构因技术、设备等原因无法解决患者疾病时，如何为患者支招。此时患者需要的是，在确保安全和费用低廉的情况下，转诊到上级医院进行治疗。

3.1签订转诊协议 与上级医院及时签定转诊协议，保证患者转诊及时、通畅。

3.2 学会选择性转诊 所谓选择性转诊，就是要知道签订协议的医院有何专长，什么患者应该转诊到哪个医院，以减少转诊带给自身的风险和避免二次转诊；

3.3主动追踪 病人转至上级医院后，应主动了解上转患者的后续治疗情况，这样不仅可以提高自身的业务水平，还可以进一步加强与患者的沟通，增进感情。

3.4信息化建设 加快推进医疗卫生信息化建设，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。

（二）提升服务能力 学会“整、改、借”

乡镇卫生院提升综合服务能的路径是什么?通过调研，我们总结为“整、改、借”三个字。

1.整：即“整合”，要整合村级资源、整合公卫与临床、整合宣传与健康教育。

1.1整合村级资源。截止2015年底，我国共有村卫生室近66万家，其中90%为个体，加之村医身份特殊，年龄偏大、学历偏低、收入无保障等因素，乡镇卫生院对村卫生室的业务指导与监管较为困难。卫生与计生合并后，应积极整合村级资源，将卫生与计生工作交由一人管理，对人、财、物整合与统一调度,达到1+1大于2的效果。

1.2整合公卫与临床。在临床诊疗中提供公共卫生服务（如健康教育、档案建立等），在公共卫生服务中及时发现潜在患者并早期诊治，达到公共卫生助推基本医疗的目的。笔者所在卫生院通过开展“四不四在”慢病管理模式（四不：不漏查、不漏诊、不漏治、不漏管；四在：首测在导医、确诊在临床、随访在村医、管理在公卫），并与慢病包干付费相结合，不仅提高了慢病发现率、管理率、治疗率，同时也增加了卫生院的就诊量。

1.3整合宣传与健康教育。宣传对于医院的发展至关重要，各基层医疗机构应制作宣传手册，涵盖基本情况、开展业务、特色科室、设施设备等内容，利用下乡和义诊、健康教育时发放，并在医疗机构醒目位置公示专家简介，不定期在全院开展新技术、新设备使用培训。通过这些，让患者知道医疗机构有什么人才、什么设备、能做什么。

2.改：即“改变”，要改变服务模式、服务态度、环境和流程。改变服务模式。要变“坐、等、守”为“走（走出卫生院，进村入户）、送（送医、送药）、防（未病先防）”。主动服务，发现潜在病人，实现“健康咨询--精心诊疗--健康指导”的全程医疗模式。

2.1改变服务态度。去过城市医院再到乡镇卫生院，患者的就医感受时常存在落差，这种落差不仅是技术上的，更多是态度上的。作为基层医疗机构，应意识到这些并加以改变，如推行微笑服务、多送患者一程服务、医患互动活动、出院患者随访等，与患者建立更密切的关系，拉近与患者的感情。

2.2改变环境和流程。要处处体现以患者为中心，如病房的装饰要温馨、舒适，使住院患者有家的感觉。在流程方面，必须建立明确的地图或简单的指示牌，让便患者易于辨认身处的位置和选择方向。这有助于提升基层医疗机构的服务品质和综合竞争力。

3.借：即“借力”，要借管理之力和创建之力

3.1借管理之力。作为管理者，要不断加强学习，不仅自己要学，更要带领团队去取经。例如通过医疗质量追踪会和处方点评等活动，达到规范医疗行为、降低医疗风险、减轻患者负担的目的；通过月检查、季总结，不断改进工作方法，确保年初各项任务圆满完成。

3.2借创建之力 。借创建群众满意的乡镇卫生院、爱婴卫生院等活动，按标准、按要求，倒排时间，顺排任务，不折不扣进行创建，同时加速人才培养，并夯实临床支撑科室。基层医疗机构不能为了创建而创建，更不能为了通过评审、拿块牌子，而应使各项工作成为常态，持续提升医疗质量，提高服务水平。

（三）改革薪酬制度 调动积极性

由于镇乡实行工资总额控制，明显低于周边县市和县直医疗机构相比例， 推进薪酬制度改革，按有关规定合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。对工作时间之外劳动较多、高层次医疗人才集聚、公益目标任务繁重、开展家庭医生签约服务的基层医疗机构，在核定绩效工资总量时予以倾斜。加强对医务人员的长期激励，建立以公益性为导向的绩效考核机制，薪酬在保持现有水平的基础上实现适度增长。

（四）以信息化建设为基础，理顺转诊机制

在上下联动转诊方面，没有统一的转诊标准是造成双向转认运行障碍的主要原因。相关部门进一步细化转诊流程，确保转诊通畅。对上下级医疗机构由于转诊带来的经济利益问题，可通过协议的形式加以规定分配。特别是下转病人，上级医疗机构应多与病人沟通，增强康复患者转回基层医疗机构治疗的信心，同时加强对下级医疗的技术指导。并以信息化建设为基础，实现信息共享，即可避免双向转诊病人重复检查，又可使信息通畅，形成利益共同体，共同发展。（四川省三台县第二人民医院）