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四川省医院协会单位会员入会申请表
	
| 医疗机构名称 | 
 | 类别 | 
 | ||||||||
| 其它名称 | 
 | 所有制形式 | 
 | ||||||||
| 邮编 | 
 | 电话 | 
 | Fax | 
 | ||||||
| 网址 | 
 | ||||||||||
| 通讯地址 | 
 | ||||||||||
| 诊疗科目 | 
 | ||||||||||
| 重点或特色 专科名称 | 
 | 服务对象 | 
 | ||||||||
| 床位数 | 
 | 职工总数 | 
 | 卫技人员数 | 
 | ||||||
| 医院评审等级 | 
 | 医院评审时间 | 
 | ||||||||
| 法定代表人 | 
 | 院长姓名 | 
 | 党委书记姓名 | 
 | ||||||
| 副院长姓名 | 1、 2、 3、 4、 | ||||||||||
| 联络员姓名 | 
 | 职称 | 
 | 电话 | 
 | ||||||
| 
 
 
 
 
 申请单位(盖章) 年 月 日 | 
 
 
 
 
 批准单位(盖章) 年 月 日 | ||||||||||
注:本表一式三份